            <table cellpadding="3" cellspacing="0" border="0">
              <tr>
                <td><label for="<?php e($ext); ?>hold-type"><?php __('Hold Type'); ?>:</label></td>
                <td><input type="text" id="<?php e($ext); ?>hold-type" name="hold_type" style="width:60px;" /></td>
              </tr>
              <tr>
                <td><label for="<?php e($ext); ?>cc-number"><?php __('Number'); ?>:</label></td>
                <td><input type="text" id="<?php e($ext); ?>cc-number" name="cc_number" class="validate[optional,length[16,19]]" /></td>
              </tr>
              <tr>
                <td><label for="<?php e($ext); ?>expire-date"><?php __('Expire Date'); ?>:</label></td>
                <td><input type="text" id="<?php e($ext); ?>expire-date" name="expire_date" style="width:60px;" /></td>
              </tr>
              <tr>
                <td><label for="<?php e($ext); ?>street"><?php __('Name on card'); ?>:</label></td>
                <td><input type="text" id="<?php e($ext); ?>street" name="street" class="validate[optional,length[2,255]]" style="width:210px;" /></td>
              </tr>
            </table>